尊厳死宣言書
私○○○○は、私の傷病が不治であり、かつ自らの死期が迫っている場合に備えて、私の家族及び私の医療に携わっている方々に以下の要望を宣言します。
１ 私の傷病が不治であり、既に死期が迫っていると、担当医を含む２名以上の医師により診断された場合には、人間としての尊厳を失うことなく、安らかな死を迎えることができるように、死期を延ばすためだけの延命措置は一切行わないでください。
２ 苦痛を和らげるための処置は、最大限に施してください。そのために、麻薬などの副作用により死亡時期が早まったとしてもかまいません。
この宣言は、私の精神が健全な状態にあるときにしたものであります。したがって、私の精神が健全な状態にあるときに私自身が撤回しない限り、その効力が持続するものとします。
また、この証書の作成に当たっては、あらかじめ私の家族である次の者の了解を得ております。
妻 ○ ○ ○ ○ 昭和 年 月 日生 印
長男 ○ ○ ○ ○ 平成 年 月 日生 印
長女 ○ ○ ○ ○ 平成 年 月 日生 印
私のこの宣言による要望を忠実に果して下さる方々に深く感謝申し上げます。そして、その方々が私の要望に従ってされた行為の一切の責任は、私自身にあります。警察、検察の関係者の皆様におかれましては、私の家族や医師が私の意思に沿った行動を執ったことにより、これらの方々に対する犯罪捜査や訴追の対象とすることのないよう特にお願いします。
平成××年○月△△日
○○ ○○（昭和20年8月15日生） 印 |
